关于进一步完善我市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理制度的通知(肇人社规[2017]7号)
来源: 时间:2017-10-13 【字体:  
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关于进一步完善我市基本医疗保险

定点医疗机构医疗费用结算

管理制度的通知

 

市社会保险基金管理局,各县(市、区)人力资源和社会保障局、财政局、卫生和计划生育局、发展和改革局、社会保险基金管理局,高要区发展改革和物价局,肇庆高新区劳动保障局、财政局、社会工作局、发展规划和国土资源局、社会保险基金管理局,全市定点医疗机构:

根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔201755号)等文件规定精神,为进一步完善我市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理制度,在《关于印发〈肇庆市职工基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法〉的通知》(肇人社发〔2014450号)和《关于印发〈肇庆市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理试行方案〉的通知》(肇人社发〔201681号)等规定基础上,结合我市实际,制定有关规定如下:

一、对肇人社发〔2014450号及肇人社发〔201681号文部分条款修改

(一)对肇人社发〔2014450号文第五条修改为:

统筹基金分配。以上年度统筹基金年收入为基础,结合近3年基金平均增长率及下一年度基金收入预算确定下一年度统筹基金分配总额。具体统筹基金份额比例:风险基金占3%,本市门诊统筹医疗费用占17%左右,本市住院医疗费用占54%,超支分担、新增定点医疗机构医疗费用、向基层卫生医疗机构及其他符合规定医疗机构倾斜基金等占3%,异地就医医疗费用占23%左右。统筹基金分配由市人力资源社会保障局会同相关部门根据基本医保待遇水平变化和支出结构变化适时调整,或年终清算时根据实际情况适度调整

(二)对肇人社发〔2014450号文第十二条修改为:

市社保基金管理局依据定点医疗机构级别、类别、特点、平均医疗费用、医疗规范水平等因素,初步分成8个结算类别,顺序编号:18类,由分配小组审核分配方案时确定。

(一)结算类别确定的规则:以定点医疗机构的级别、类别为基础,结合住院次均医保报销医疗费用水平、医疗技术特点、医疗规范水平,综合考虑医疗专家或医疗行业协会推荐等因素确定,原则上相同级别、类别的定点医疗机构结算类别大致相同。

(二)结算类别设置。三级医疗机构一般为13类,二级医疗机构一般分36类,一级医疗机构及其他一般为58类。具体分类,三级医疗机构:甲等综合医院为1类,其他综合或专科医院为23类;二级医疗机构:甲等综合医院为34类,中医类医院为45类,二级妇幼保健院及其他为56类;一级医疗机构及其他:中心卫生院为56类,其他医疗机构为68

(三)对肇人社发〔2014450号文第十四条第二款第12项修改为:

“1、每个结算类别年度住院次均定额指标的确定。由该结算类别的所有定点医疗机构汇总数据后,按照上述公式计算出结果,以第8结算类别为基准,向上相邻两个结算类别的年度住院次均定额指标相差控制在12%20%,但每个相邻结算类别的年度住院次均定额指标相差可以不同。

2、每家定点医疗机构年度住院次均定额指标的确定。各家定点医疗机构按照上述公式计算年度住院次均定额指标,低于所属结算类别年度住院次均定额指标94%的,按照所属结算类别年度住院次均定额指标94%确定;高于所属结算类别年度住院次均定额指标106%的,按照所属结算类型年度住院次均定额指标106%确定。对个别定点医疗机构出现本办法第十七条情形的,由分配小组决定调整。同一结算类别的定点医疗机构年度住院次均定额指标不同主要因医疗机构技术特点、服务人群年龄结构、疾病谱、服务质量考评结果等因素导致

(四)对肇人社发〔201681号文第三点基金使用分配修改为:

城乡居民医保基金分配以统筹地区(指所属县级,下同)征缴属于当年年度的基金征收收入(不含征缴下一年度的收入)为预算金额。具体基金份额比例:风险基金占3%,大病保险资金占5%,本市门诊统筹医疗费用占15%左右,本市住院医疗费用占54%左右,超支分担、新增定点医疗机构医疗费用、向基层卫生医疗机构及其他符合规定医疗机构倾斜基金等占3%,异地就医医疗费用占20%左右。城乡居民医保基金分配比例或额度由市人力资源社会保障局会同市财政局、市卫生计生局根据城乡居民医保待遇水平变化和支出结构变化适时调整,或年终清算时根据实际情况适度调整。

(五)对肇人社发〔201681号文第五点普通疾病住院结算增加一项:

四)有下列情况之一者,可在年终清算时适当调整总额控制指标:

(一)发生重大政策调整、影响范围较大的突发事件、市场物价大幅度变动等;

(二)定点医疗机构因内部大修、关闭部分医疗服务;

(三)定点医疗机构被暂停或终止服务协议;

(四)其他需要调整年度总额的特殊情况。

(五)对基层卫生医疗机构按以下方法倾斜调整:

年初分配时低于100人次以下的基层卫生医疗机构,年终总指标低于100人次以下部分按实际人次乘以同类别医疗机构的实际次均定额指标计算,超过100人次以上部分按实际人次的50%乘以同类别医疗机构的实际次均定额指标计算。

基层卫生医疗机构以卫生计生部门规定为准,一般指乡镇卫生院、社区卫生服务中心等。

二、职工医保向基层卫生医疗机构等倾斜规定

年终清算时,对所有基层卫生医疗机构总额控制指标之和大于所有基层卫生医疗机构住院医保报销医疗费之和的,且考核分数达到800分(含800分)以上的,经审核后,对超总额控制指标的基层卫生医疗机构给予全部报销;当所有基层医疗机构总额控制指标之和小于或等于所有基层卫生医疗机构住院医保报销费用之和时,对超标的基层卫生医疗机构,全年住院人次低于100人次以下部分按实际人次乘以该医疗机构的实际次均定额指标计算,超过100人次以上部分按实际人次的50%乘以该医疗机构的实际次均定额指标计算。职工医保与城乡居民医保界定基层医疗机构范围一致。

三、单病种住院费用结算

(一)基金预算管理。单病种住院费用结算除精神障碍性疾病、顺产外纳入住院总额控制,每年制定年度总额控制指标分配方案时,单病种住院人次和费用同普通疾病住院一起,结合上一年实际发生人次及近三年增长率确定基金预算金额及每家定点医疗机构年度住院总额控制指标。月度结算和年终清算时按实际发生的单病种住院人次乘以定点医疗机构的单病种住院支付标准,从定点医疗机构住院总额控制指标中扣除。

(二)新增62种单病种。对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病,我市新增62种单病种住院费用结算,具体病种及支付标准按《肇庆市基本医疗保险单病种住院费用结算病种目录及支付标准表》(见附件)执行。

(三)单病种结算方式。每个单病种(不含精神障碍性疾病)统筹医疗费等于或低于支付标准的,按支付标准结算;超过支付标准的,超过部份不予支付。单病种统筹医疗费超过支付标准2倍或低于支付标准50%的,当次住院费用按普通疾病住院结算。单病种住院结算月结月清,年终根据年度服务质量考核结果按规定返还质量保证金。

(四)监督管理。定点医疗机构收治单病种住院患者,须按规定明确病种涉及的各项收费项目和标准,包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用,即从患者入院,按病种治疗管理流程接受规范化诊疗最终达到疗效标准出院,整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理以及床位、药品、医用材料等各种费用,不得将入院后的检查检验费用转为门诊收费。

四、近3年住院人次和住院总医疗费的平均增长率限定范围

每年制定定点医疗机构总额控制指标分配方案时,对近3年住院人次和住院总医疗费平均增长率超过10%的定点医疗机构,其近3年住院人次和住院总医疗费平均增长率均限定为10%,不足10%的按实际增长率计算。

五、普通住院定额指标结余留用

按规定完成年度服务量及服务质量考核到达800分(含800分)以上的定点医疗机构,肇人社发〔2014450号文第三十三条及肇人社发〔201681号文第十点等规定的结余留用金额,不再预留到下一年度使用,调整为当年年终清算时直接支付给定点医疗机构。

六、附则

本通知自20171228日起实施,之前规定与本通知不一致的,按本通知规定执行,但2017年度的年终清算结余留用额度仍按原规定计入2018年度年终清算的年度总额控制指标。

 

附件:肇庆市基本医疗保险单病种住院费用结算病种目录及支付标准表

 

 

 

 

 

肇庆市人力资源和社会保障局       肇庆市财政局

 

 

 

 

肇庆市卫生和计划生育局      肇庆市发展和改革局

                           20171011

 

 

 

 


附件:

肇庆市基本医疗保险单病种住院费用结算病种目录及支付标准表

                                                     单位:元

序号

ICD-10

病种名称

主要诊治方式

支付标准

按功能系统分类

备注

职工医保

城乡居民医保

一级医院

二级医院

三级医院

一级医院

二级医院

三级医院

1

H33.001

单纯性孔源性视网膜脱离

巩膜外加压术

/

7000

7500

/

6500

7000

感受器

 

2

H25.901

老年性白内障

白内障囊外摘除+人工晶体植入术

3200

3200

3600

2800

2800

3200

感受器

 

3

H25.901

老年性白内障

白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术

4000

4000

4500

3500

3500

4000

感受器

 

4

H40.200-202

原发性闭角型青光眼

小梁切除术

/

6000

6700

/

4500

5500

感受器

 

5

C34.900

肺癌

肺叶切除术

/

34200

38000

/

30800

35000

呼吸系统

 

6

C34.901

支气管肺癌

肺段切除术

/

34200

38000

/

30800

35000

呼吸系统

 

7

C34.901

支气管肺癌

肺叶切除术

/

34200

38000

/

30800

35000

呼吸系统

 

8

C34.901

支气管肺癌

经胸腔镜肺叶切除术

/

49500

55000

/

39600

44000

呼吸系统

 

9

C34.901

支气管肺癌

经胸腔镜肺段切除术

/

57000

63000

/

45000

50000

呼吸系统

 

10

C34.901

支气管肺癌

全肺切除术

/

59000

65000

/

47000

52000

呼吸系统

 

11

D14.300

肺良性肿瘤

经胸腔镜肺叶切除术

/

34200

38000

/

30800

30400

呼吸系统

 

12

D14.300

肺良性肿瘤

经胸腔镜肺楔形切除术

/

40500

45000

/

36400

36000

呼吸系统

 

13

Q67.600

漏斗胸

经胸腔镜小儿漏斗胸胸骨抬举内固定术

/

34200

38000

/

25600

27000

呼吸系统

 

14

I83.900

下肢静脉曲张

大隐静脉腔内激光

闭合术

7900

7900

8800

7200

7200

6900

脉管系统

 

15

Q21.000

室间隔缺损

室间隔缺损缝合术

/

36000

37900

/

28800

30300

脉管系统

 

16

Q21.000

室间隔缺损

室间隔缺损补片修补术

/

39900

42000

/

31900

33600

脉管系统

 

17

Q21.100

房间隔缺损

房间隔缺损缝合术

/

30500

33500

/

24000

26500

脉管系统

 

18

Q21.100

房间隔缺损

房间隔缺损补片修补术

/

39000

41000

/

31000

32800

脉管系统

 

19

Q25.000

动脉导管未闭

经皮穿刺动脉导管未闭封堵术

/

40000

42500

/

37500

39500

脉管系统

 

20

C64.x00

肾恶性肿瘤

根治性肾切除术

/

15000

16500

/

11000

12500

泌尿系统

 

21

C64.x00

肾恶性肿瘤

经腹腔镜根治性

肾切除术

/

20000

22000

/

15200

16000

泌尿系统

 

22

C67.900

膀胱恶性肿瘤

经尿道膀胱肿瘤电切术

/

12000

13200

/

9000

10200

泌尿系统

 

23

D41.401

膀胱肿瘤

膀胱部分切除术

22000

22000

24500

19800

19800

20500

泌尿系统

 

24

N32.901

膀胱肿物

经尿道膀胱肿瘤电切术

11400

11400

12000

9100

9100

9600

泌尿系统

 

25

D07

前列腺癌

前列腺根治术

/

23400

27000

/

21500

22000

生殖系统

 

26

N85.100

子宫腺肌病

经腹全子宫切除术

7800

7800

8500

6300

6300

6200

生殖系统

 

27

N85.100

子宫腺肌病

经腹腔镜下子宫切除术

7800

7800

8500

6300

6300

6200

生殖系统

 

28

N85.100

子宫腺肌病

经宫腔镜下部分腺肌病灶切除术

7800

7800

8500

6300

6300

6200

生殖系统

 

29

O00.100

输卵管妊娠

经腹单侧输卵管切除术

6400

6400

7000

5100

5100

5600

生殖系统

 

30

O00.100

输卵管妊娠

经腹腔镜输卵管切除术

7400

7400

8000

5900

5900

6600

生殖系统

 

31

O00.100

输卵管妊娠

经腹单侧输卵管开窗术

7400

7400

8000

5900

5900

6600

生殖系统

 

32

O00.100

输卵管妊娠

经腹腔镜输卵管切开取胚术

9400

9400

10400

7500

7500

8300

生殖系统

 

33

C15.900

食管恶性肿瘤

食管癌根治术

/

55000

56000

/

38000

34000

消化系统

 

34

C18.900

结肠恶性肿瘤

结肠癌扩大根治术

/

53200

56000

/

42500

44800

消化系统

 

35

C19

直肠癌

经骶尾部直肠癌切除术

/

18000

20000

/

17000

17500

消化系统

 

36

C19

直肠癌

经腹直肠癌根治术(Dixon手术)

/

32000

36000

/

28500

29000

消化系统

 

37

C19

直肠癌

经腹会阴直肠癌根治术(Miles手术)

/

27000

30000

/

24300

25000

消化系统

 

38

K27.300

急性胃十二指肠溃疡

经腹腔镜胃迷走神经干切断术

/

7500

8200

/

6700

7000

消化系统

 

39

K27.300

急性胃十二指肠溃疡

胃迷走神经切断术

/

6500

7200

/

5700

6000

消化系统

 

40

K27.300

急性胃十二指肠溃疡

远端胃大部切除术

/

11000

13500

/

8600

9000

消化系统

 

41

K27.300

急性胃十二指肠溃疡

经腹腔镜远端胃大部切除术

/

17700

18500

/

16100

17000

消化系统

 

42

K35.902

急性化脓性阑尾炎

阑尾切除术

/

8500

9600

/

6500

6600

消化系统

 

43

K35.903

急性坏疽性阑尾炎

阑尾切除术

/

8500

9600

/

6500

6600

消化系统

 

44

K80.200

胆囊结石

经腹腔镜胆囊切除术

/

9000

13000

/

11500

10600

消化系统

 

45

K80.200

胆囊结石

胆囊切除术

/

10200

14400

/

12600

11600

消化系统

 

46

K80.400

胆管结石并胆囊炎

经腹腔镜胆囊切除术

/

15300

17000

/

13700

15000

消化系统

 

47

K80.501

胆总管结石

胆总管探查T管引流术

/

25200

28000

/

22700

27000

消化系统

 

48

K82.802

胆囊息肉

经腹腔镜(胆道镜)胆囊切除术

/

9500

11000

/

9200

9000

消化系统

 

49

K82.802

胆囊息肉

经腹腔镜(胆道镜)胆囊息肉摘除术

13500

13500

16500

12500

12500

13500

消化系统

 

50

G50.000

三叉神经痛

显微镜下三叉神经根血管减压术

/

9600

10600

/

8300

8600

神经系统

 

51

R61.001

手汗症

经胸腔镜交感神经链切除术

/

14500

16000

/

10500

11000

运动系统

 

52

M17.900

膝关节病

全膝关节置换术

/

27000

30000

/

24300

29000

运动系统

 

53

S22.000S32.000

胸、腰椎骨折

胸腰段椎体骨折切开复位+椎弓根钉固定术

18000

18000

20000

16200

16200

16000

运动系统

 

54

S42.000

锁骨骨折

锁骨骨折切开复位内固定术

9000

9000

10000

7500

7500

8000

运动系统

 

55

S42.300

肱骨干骨折

肱骨干骨折切开复位内固定术

11700

11700

13000

11400

11400

12000

运动系统

 

56

S42.310

开放性肱骨干骨折

切开复位内固定术

12700

12700

14000

12400

12400

13000

运动系统

 

57

S52.001

尺骨鹰嘴骨折

尺骨鹰嘴骨折切开复位内固定术

9400

9400

10500

8000

8000

8400

运动系统

 

58

S72.300

股骨干骨折

股骨干骨折切开复位内固定术

24000

24000

28000

21000

21000

20000

运动系统

 

59

S82.200

胫骨骨干骨折

切开复位内固定术

16200

16200

18000

13600

13600

14400

运动系统

 

60

S83.500

膝关节十字韧带扭伤

膝关节陈旧性前十字韧带重建术

/

14500

17500

/

13000

14000

运动系统

 

61

S83.500

膝关节十字韧带扭伤

膝关节陈旧性后十字韧带重建术

/

14500

17500

/

13000

14000

运动系统

 

62

S83.500

膝关节十字韧带扭伤

膝关节陈旧性内外侧副韧带重建术

14500

14500

17500

13000

13000

14000

运动系统

 

注:本表中“/”表述暂不开展。

 



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

公开方式:主动公开

 

 

抄送:市医改办,省人力资源和社会保障厅医疗保险处。

 

解读链接:关于进一步完善我市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理制度的通知(肇人社规〔2017〕7号)的政策解读