《肇庆市基本医疗保险药品目录 诊疗项目及医疗服务设施标准管理办法》政策解读
来源: 时间:2018-07-06 10:32:00 【字体:  
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为完善我市基本医疗保险制度,提高基本医疗保险基金使用效率,结合我市实际,制定《肇庆市基本医疗保险药品目录 诊疗项目及医疗服务设施标准管理办法》(以下简称《办法》)。

一、起草背景

原《关于印发肇庆市市直单位城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准暂行办法的通知》(肇社保〔2000〕10号)、《关于明确肇庆市基本医疗保险药品目录有关事项的通知》(肇人社函〔2015〕142号)等药品目录、诊疗目录医疗服务设施(以下简称“三大目录”)标准管理政策文件,不符合《肇庆市行政机关规范性文件有效期规定》(肇府办〔2013〕43号)有效期管理规定,也不能适应经济社会形势发展。原“三大目录”文件部分规定与上级文件规定不一致,如《关于全面推开公立医院综合改革有关政策事项的通知》(粤卫﹝2017﹞64号)、《关于印发肇庆市加快推进家庭医生签约服务制度工作方案的通知》(肇卫〔2017〕5号)等文件规定,挂号费、门诊诊金费、医疗咨询等项目应纳入“三大目录”范围,但现行“三大目录”文件仍列为不予支付项目。同时,我市“三大目录”文件超过7份,且药品目录管理与诊疗目录、医疗服务设施政策分开,不利于文件执行。为加强“三大目录”管理,适应我市人口老龄化加快、医疗费用快速增长、群众医疗需求多样化等形势发展,保障基本医保可持续运行,我局决定起草部门规范性文件《办法》。

二、主要内容

《办法》共五章26条,主要规范“三大目录”纳入基本医疗保险基金支付范围和标准。

(一)总则(第1-6条)

《办法》坚持在基本医保基金以收定支、收支平衡、略有结余原则,以及适应我市经济社会发展水平下,依据国家和省有关规定,制定我市具体实施规则。按《肇庆市人民政府办公室关于完善我市职工基本医疗工伤生育保险市级统筹办法的通知》(肇府办〔2014〕30号)及《肇庆市人民政府办公室关于印发肇庆市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》(肇府办函〔2018〕9号)规定,《办法》实行全市统一政策。按省稳步推进医疗保险城乡一体化精神,《办法》适用于全体职工医保和城乡居民医保参保人,适用于定点医疗机构和定点零售药店,且两个险种的三大目录纳入基本医保基金支付范围和标准相同。

(二)药品目录管理(第7-11条)

按国家和省规定,市级除医疗机构制剂(医院制剂)外,无权限将其他药品纳入基本医保基金支付范围。甲类药品、乙类药品费用纳入基本医保基金支付比例同现行比例保持一致。定点医疗机构和定点零售药店应严格遵守有关基本医疗保险药品管理规定,对违反规定的医疗费用,基本医保基金不予支付。

(三)诊疗目录管理(第12-17条)

我市基本医疗保险诊疗项目主要包括国家和省规定诊疗目录,以及按《转发省发展和改革委员会等四部门〈关于推进医疗服务价格改革的实施意见〉的通知》(肇发改价格〔2017〕21号)等规定,将基本医疗服务项目全部纳入基本医保基金支付范围,以及市场定价项目、新增医疗服务项目主要通过谈判机制纳入。我市《肇庆市基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目》主要根据粤劳社〔2000〕304号等文件制定。部分需参保人个人自付一定比例的基本医疗保险诊疗项目主要考虑我市基本医保基金承受能力、临床必需程度、市场供求、参保人可支配收入等因素。对部分诊疗项目设定最高支付限额主要考虑基本医保基金可承受能力、基本医保保基本、部分参保人高端需求、公平性等因素。

(四)医疗服务设施管理(第18-23条)

医疗服务设施主要是床位费,结合我市基本医保基金承受能力及周边城市支付标准,《办法》对普通住院床位费纳入基本医保基金参考标准由四人房调整为三人房,支付标准由32元调整为35元,门(急)诊留观床位费由10元调整为12元。

(五)附则(第24-26条)

《办法》废止《关于本市基层医疗卫生机构门诊一般诊疗费项目暂行结算办法的通知》(肇人社发〔2012〕172号),主要原因一般诊疗费在《肇庆市基本医疗保险普通门诊费用统筹实施办法》(肇人社规〔2017〕11号)已有新规定。《办法》明确三大目录纳入基本医保基金支付范围及标准应适时调整,以维护基本医保基金可持续运行。

 

 

文件链接:关于印发《肇庆市基本医疗保险药品目录 诊疗项目及医疗服务设施标准管理办法》的通知(肇人社规【2018】2号)