关于进一步完善我市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理制度的通知(肇人社规〔2017〕7号)的政策解读
来源: 时间:2017-10-13 11:35:00 【字体:  
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一、起草背景  

(一)落实国家政策新要求。通知》是落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔201755号)、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》(粤办函〔2017399号)等文件提出的新医保支付制度要求,如完成按病种付费的病种不少于100个、倾斜基层医疗卫生机构等。目前,我市医保支付方式已实行按病种付费的病种40个,《通知》新增62个病种,以完成国家和省要求的工作任务。通过医保基金向基层医疗卫生机构倾斜,促进分级诊疗制度完善及提高医保基金使用效率。  

(二)适应我市医保新形势要求。《关于印发〈肇庆市职工基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法〉的通知》(肇人社发〔2014450号)和《关于印发〈肇庆市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理试行方案〉的通知》(肇人社发〔201681号)等规定经过近3年的运行,我市医保支付制度出现一些不能适应新形势发展的情形,如本地与异地医疗费用支出结构变化导致基金分配份额需调整、医疗机构技术水平变化导致结算类别需调整新增普通门诊报销项目、结余留用的激励机制作用不够明显等。  

适用主体  

我市基本医疗保险定点医疗机构与基本医疗保险参保人发生的医疗费用,由定点医疗机构与各级社会保险经办机构结算,适用《通知》。职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险医疗费用结算实行分开列账、单独结算。  

三、主要内容  

(一)对肇人社发〔2014450号及肇人社发〔201681号文部分条款修改  

1.对肇人社发〔2014450号文第五条修改。根据近3年医保基金收支结构及实际医疗费用统计,修订后的基金分配份额比例与实际支出结构一致。  

2.对肇人社发〔2014450号文第十二条修改。该条修改主要考虑:一是将一级医院3个结算类别调整为2个,总的结算类别由9个调整为8个,有利于定额指标分配向基层医疗卫生机构倾斜,符合国办发〔201755文第三点第一小点规定;二是经研究对比一级医院的中心卫生院、卫生院、社区卫生服务中心的医疗技术水平、疾病谱、医疗费用等情况,分为2个层次更加符合实际。  

3.对肇人社发〔2014450号文第十四条第二款第12项修改。将原结算类别相差由20%-40%调整为12%-20%主要原因::一是肇人社发〔2014450号文实施时,一二三医院报销比例相同,《肇庆市职工基本医疗保险办法》(肇府20156号实施后,一级医院报销比例提高5个百分点,三级医院降低了5个百分点,医保报销费用结构发生改变;二是经统计近3年数据,结算类别之间相差15%左右;三是过大的结算类别相差导致对基层医疗卫生机构的定额指标分配不合理,不符合国家和省倾斜基层医疗卫生机构的政策精神。  

4.对肇人社发〔201681号文第三点基金使用分配修改。根据近3年医保基金收支结构及实际医疗费用统计,修订后的基金分配份额比例与实际支出结构一致。  

5.对肇人社发〔201681号文第五点普通疾病住院结算增加一项,主要参照肇人社发〔2014450号第十七条及落实国办发〔201755关于倾斜基层医疗卫生机构的规定  

(二)职工医保向基层卫生医疗机构等倾斜规定  

制定该方面政策主要是落实国办发〔201755关于倾斜基层医疗卫生机构的规定。  

(三)单病种住院费用结算  

国办发〔201755及粤办函〔2017399号文规定,2017年年底须完成按病种付费的病种不少于100个。我市按病种付费的病种新增62病种及结算标准,主要考虑我市已经开展临床路径病种及医疗机构推荐医保参保人2年来住院医保报销费用,以及我市医保基金承受能力综合测算  

(四)近3年住院人次和住院总医疗费的平均增长率限定范围  

粤办函〔2017399号文25项重点工作要求,医疗机构医疗费用平均增长幅度控制在10%以上,制定该规则可有效避免医疗机构通过不断增加医疗费用方面,增加定额指标分配份额,促进定额指标公平合理分配  

(五)普通住院定额指标结余留用  

根据国办发〔201755文规定,定额指标是给定点医疗机构使用的医保基金,在其完成规定服务量及服务质量合格(或达到服务协议管理要求)前提下,以激励其规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力

文件链接:关于进一步完善我市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理制度的通知(肇人社规[2017]7号)